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肺部结节的诊治进展
发布日期:2016-09-14 10:19:49    作者:赵扬    访问次数:6403
 

肺部孤立性小结节是指影像学上表现为直径小于3cm,位于肺实质内圆形或类圆形的不透明结节。可以单发或多发,不伴肺不张,肺门淋巴结肿大或胸腔积液。肺部孤立性小结节的病因纷繁复杂,常见的良性结节包括感染性肉芽肿和错构瘤。常见的恶性结节主要包括原发性肺癌、类癌以及肺部转移性肿瘤。明确肺部孤立性小结节的良恶性对于制定治疗策略非常重要,因此肺部孤立性小结节的诊治一直是临床研究的热点。近年来,国内外学者在肺部孤立性小结节的影像检查策略,外科诊治及病理分型等方向取得了令人瞩目的进展。

1影像检查策略

胸片、CT FDG-PET检查是评估肺部孤立性小结节主要的影像学方法。核磁共振 (MRI)虽然在某些特殊情况下也能发现肺部小结节,但并不作为检测小结节的常规影像学方法。

1. 1常规胸片

常规胸片能检测出0.09%0.2%的肺部孤立性小结节,灵敏度差,且具有较高的假阴性率和一定的假阳性率。一项研究显示最初在胸片上提示为良性的结节,约20%在回顾性的分析中发现是非小细胞肺癌。

1. 2胸部CT

CT比胸片具有更高的灵敏度和特异度,能够显示小结节的二维形态,还能清晰显示小结节周围组织的影像学特点。因此胸片发现的肺部小结节均应进一步行胸部 CT扫描。胸部CT扫描不仅能够更清晰的观察肺部小结节的形态及大小,还能通过不同时间的CT图像动态的比较小结节的变化情况。胸部薄层CT具有更高的分辨率,应该作为评估肺部孤立性小结节性质的首选影像学检查方法。

1.3 FDG-PET

FDG-PET是目前已较广泛应用于恶性肿瘤诊断、分期以及评价治疗效果的一种无创影像学检查方法。有研究显示PET诊断肺部小结节的灵敏度为80%100%,特异度为40%100%。但FDGPET在检测直径小于810mm的小结节方面敏感度较差,而对大于810mm的小结节具有相对较高的敏感度和特异度,另外FDG-PET也有一定的假阴性率和假阳性率。此外,整合了FDGPETCT检查的PET/CT既能够显示结节的形态,又能够评估结节的代谢状态,但目前有研究发现PET/CT单独用于诊断肺部孤立性小结节方面的作用尚不明确。

1.4 CT引导下针吸活检术

当肺部孤立性小结节的临床评估危险度和其影像学表现以及患者的意愿和/或手术的风险等因素发生矛盾时,CT引导下针吸活检术可能是一个较好的诊断方法。有研究显示,在恶性结节高发的人群中,直径为24cm的结节其穿刺诊断阳性率为84%左右。在恶性结节低发的人群中,其诊断阳性率仅为36%43%CT引导下针吸活检术在诊断直径大于4cm的肺部病变时,阳性率可能较高。其敏感度主要取决于结节的大小、穿刺针的粗细(尤其对于淋巴瘤和良性结节的患者 )、穿刺次数以及细胞学病理的诊断能力。因此对于直径小于3 cm的肺部孤立性小结节,CT引导下针吸活检术并不是一个足够敏感的侵入性检查手段。另外,考虑到肺癌细胞的组织异质性,穿刺活检取得的样本量较少,有时并不能对肺癌进行明确的分型。尤其需要指出的是,仅行穿刺活检术并不能够明确原位腺癌和早期微浸润性腺癌等病理诊断。

2外科诊治进展

外科手术仍然是诊断肺部孤立性小结节良恶性的“金标准”,并能够同期对早期的非小细胞肺癌进行根治性的手术治疗。然而,选择手术作为诊断策略时必须权衡明确病理诊断及进一步治疗所带来的获益和手术风险。对于临床高度怀疑为良性的结节应该尽量避免进行外科手术。而穿刺活检作为一种侵入性的操作,有一定的风险和并发症,并且对于少部分患者也不能明确病理诊断。影像学的随访观察能够免除一部分良性患者的手术可能,但对于恶性肿瘤患者,随访观察可能延误及时的诊断和治疗。

      胸腔镜手术及开胸手术均是诊治肺部孤立性小结节可选的手术方式,手术方式的选择视患者的具体情况而定,在具备条件的医学中心,胸腔镜手术是较常用的手术方式,而剖胸手术在某些无法行胸腔镜手术的情况下也可以选择。当小结节确诊为原发性肺癌时,手术可以达到进一步治疗和明确分期的目的。胸腔镜手术的用于明确肺小结节的良恶性其敏感度和特异度均高达100%,而死亡率仅为1%左右。对于确诊为非小细胞肺癌的外周小结节,胸腔镜下肺叶切除术和纵隔淋巴结清扫术是标准的根治性手术方式。剖胸手术也是非小细胞肺癌的标准手术方式,但其并发症率和死亡率相对较高,文献报道分别为34%4%。当然,对于心肺功能不理想的患者,局限性的肺段切除或楔形切除也是可以接受的治疗策略。

近几年来,肺部孤立性小结节术前或术中定位技术的发展促进了胸腔镜手术在诊治肺部小结节方面的应用,并扩大了其适应证。常见的定位技术包括术前CT引导下的钢针定位、甲基蓝注入、荧光镜和胸腔内外的超声技术等。相较于前几种定位方法,术前CT引导下的钢针定位技术因具有定位准确率高,并发症发生率低,手术切除成功率高等优势,目前在临床得到了较好的应用。

    目前术前钢针定位系统主要应用于距离脏层胸膜超过1cm,或直径小于1cm的肺部小结节以及胸部CT上表现为毛玻璃样变的小结节。

3病理分型进展

      2011年国际肺癌研究联盟,美国胸外科医师协会和欧洲呼吸病研究协会联合发表了一份关于肺腺癌多学科分型的报道。该报道对于肺小腺癌的病理分型作了很大的改动,并摒弃了肺泡细胞癌这一病理学名称。他们认为目前肺泡细胞癌这一名称被广泛地应用于各种肺腺癌中,包括5年生存率100%的肺部外周型非浸润性小腺癌,5年生存率接近100%的微浸润型的肺腺癌,混合型的肺腺癌,黏液性和非黏液性的肺腺癌以及预后较差的晚期腺癌。这种不规范的应用对临床工作和基础研究均造成了很大的困扰和疑惑。因此对于肺部外周小腺癌进行了重新的分类和定义。国际肺癌研究联盟/美国胸外科医师协会/欧洲呼吸病研究协会将肺腺癌主要分为三类:浸润前病变、微浸润型腺癌和浸润型腺癌。其中浸润前病变包括不典型腺瘤样增生和原位腺癌(即直径≤3cm的肺泡细胞癌);微浸润型腺癌即直径≤3cm,浸润深度小于5mm的呈鳞屑样(lepidic)生长为主的小腺癌,包括黏液型、非黏液型和混合型;浸润型腺癌包括了浸润深度超过5mm的鳞屑样(lepidic)生长的腺癌,包括腺泡型腺癌、乳头型腺癌、微乳头型腺癌等。

最近的研究显示浸润前病变和微浸润型腺癌的总体预后非常令人满意。Suzuki Sakurai等研究发现微浸润型腺癌的5年无瘤生存率为100%。另外,考虑到肺腺癌的不同亚型的恶性程度及生物学行为不同,本次病理分型强调了病理亚型的详细描述,而且对于混合型腺癌各亚型所占的百分比也要有具体的描述。

      另外,对于肺部孤立性小结节的诊断通常需要术中进行快速的冰冻切片病理检查。该项技术对于恶性肿瘤的诊断具有很高敏感性和特异性。但是术中的快速病理检查同样具有一定的局限性。在最近的一项研究中发现,对于直径小于1.1cm的小结节其恶性的诊断敏感度仅为86.9%,而对于直径在1.11.5cm之间的小结节,其灵敏度则为94.1%。因此直径小于5mm的小结节可能并不适合术中冰冻切片检测。而且这种技术暂无法明确鉴别微浸润型腺癌和不典型腺瘤样增生以及反应性肺泡上皮细胞增生。再则,术中冰冻切片病理检查对于非小细胞肺癌的具体分型和外周型小类癌的诊断也有一定的难度。另外,术中冰冻病理检查对于标本切缘的判断有一定的局限性,尤其当直线切割缝合器被广泛地应用胸腔镜手术中。最近的研究显示对于钉仓周围的肺部组织的涂片或刷片进行细胞学检查可能会有益处。而在进行亚叶切除术时,术中对叶间、肺门及可疑的淋巴结进行冰冻病理检查对于明确病理分期有很大的帮助。

4小结

肺癌筛查的安全性和有效性已具备强有力的循证医学证据支持,规范的肺癌筛查应立即付诸行动。关于早期肺癌外科术式方面的争议则期待更多循证医学证据。术前 CT引导下Hookwire定位技术安全、有效,值得在具备条件的医学中心推广开展。肺腺癌新分型:更具体更详细,有助于肺癌患者个体化治疗决策的实施。

 

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